calcules urinaire ( cailloux ou pierres dans les reins)
Les calculs rénaux, ou lithiase communément appelés « pierres aux reins », sont le résultat de la cristallisation de sels présents dans l’urine. Ils peuvent se former à divers endroits dans les voies urinaires, c’est-à-dire dans le rein lui-même, dans l’uretère (le conduit reliant le rein à la vessie), dans la vessie ou dans l’urètre (le conduit reliant la vessie au méat urinaire).
Dans 90 % des cas, les calculs sont aussi petits qu'un grain de sable. Ils peuvent alors passer inaperçus et sont facilement éliminés par le système urinaire. Cependant, s'ils sont plus gros, ils provoquent au niveau du dos une violente douleur, nommée colique néphrétique liée a la distension des cavités pyelocalicielles par l’urine qui ne peut plus s’évacuer. Dans les formes intenses, les femmes comparent cette douleur à celle de l’accouchement.
Types de calculs
Il existe plusieurs types de calculs, différenciés selon leur composition chimique. Des tests d’urine et une analyse du calcul récupéré permettent de connaître sa composition.
1. Calculs à base de calcium
Le premier groupe, qui compte pour 75 % à 85 % de tous les calculs rénaux, englobe les calculs à base de calcium, soit ceux d'oxalate de calcium (Ox Ca), de phosphate de calcium (Ph Ca) ou d’un mélange de ces deux sels.
Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine d’une augmentation de la concentration de l’urine en calcium. Parmi ceux-ci, notons la déshydratation, un apport excessif de vitamine D, certains médicaments (les hormones thyroïdiennes, les diurétiques) et certaines maladies (le cancer, des maladies rénales, l’hyperparathyroïdisme).
Quant à l’oxalate, sa présence accrue provient le plus souvent d’une alimentation riche en cette substance ou de facteurs génétiques.
2. Calculs de struvite (PAM)
Cette catégorie représente 2 à 5% des cas de calculs rénaux. Ils se composent de magnésium et d'ammoniac et sont liés aux infections bactériennes chroniques des voies urinaires. Les bactéries produisent des enzymes qui augmentent la quantité d’ammoniac dans l’urine, un facteur favorable à la formation de cristaux de struvite. Ceux-ci sont souvent de taille importante et de forme irrégulière.
Contrairement aux autres types de calculs, ils sont plus communs chez les femmes que chez les hommes. Souvent, ils se développent chez des patients porteurs de sondes vésicales durant de longues périodes.
3. Calculs d’acide urique.
Ils représentent de 5 % à 10% de tous les cas de calculs rénaux. Comme leur nom l’indique, ils se forment en raison d'une concentration anormalement élevée d'acide urique dans l'urine. L’acide urique est un produit du métabolisme des protéines. Une diète riche en protéines peut entraîner des excès d’acide urique dans l’urine. Certains patients atteints de la goutte ou d'autres qui reçoivent une chimiothérapie sont davantage enclins à en souffrir.
4. Calculs de cystine.
Cette forme rare affecte moins de 1 % des patients. Les calculs se composent de cystine, un acide aminé. Dans tous les cas, leur formation est attribuable à la cystinurie, une déficience génétique qui entraîne l’excrétion d’une quantité excessive de cystine par les reins.
Facteurs favorisants
L'augmentation explosive de la fréquence de la lithiase d'oxalate de calcium en quelques décennies ne peut s'expliquer par une modification des facteurs génétiques. Elle suggère, en revanche, le rôle majeur de la modification des facteurs d'environnement, notamment des facteurs nutritionnels.
Il est frappant de constater que l'évolution des habitudes alimentaires et, tout particulièrement, l'augmentation de la consommation de protéines animales, coïncide avec l'augmentation de la fréquence de la lithiase oxalocalcique dans les pays industrialisés. Notre consommation actuelle de protéines carnées est 5 fois supérieure à ce qu'elle était au début du siècle dernier. Notre consommation de sel s'est accrue en parallèle. En revanche, la consommation de légumes, de fruits et de fibres, ainsi que de produits laitiers est plus faible, et le volume des boissons souvent insuffisantes. Ces habitudes alimentaires récentes favorisent la formation des calculs oxalocalciques .
Facteurs favorisants d'origine nutritionnelle :
- Volume de boissons insuffisant entraîne un défaut de dilution des urines.
- Apport calcique insuffisant, < 600 mg/jour favorise l'absorption intestinale de l'oxalate et la déminéralisation des os
- Apport calcique excessif, > 1200 mg/jour augmente l'absorption intestinale du calcium et le calcium urinaire
- Apport élevé en protéines animales (viande, poissons, volaille, gibier, charcuterie, abats) augmente le calcium et l'oxalate urinaire
- Apport élevé en sel augmente le calcium urinaire
- Consommation d'aliments riches en oxalate (épinards, oseille, rhubarbe et, surtout, chocolat augmente l'oxalate urinaire
Prendre certains médicaments.
- Prendre des diurétiques, par exemple, peut augmenter le risque de souffrir de calculs rénaux. L’effet des médicaments sur la formation des calculs est variable. Les personnes à risque doivent s’informer auprès de leur médecin au sujet de leur médication.
- Consommer trop peu de fruits et de légumes. La consommation de fruits et de végétaux est associée à un risque faible d'avoir des calculs, car elle augmente l'excrétion de citrate, un important inhibiteur de la cristallisation des sels dans les voies urinaires. Un verre de jus d’orange le matin est conseillé
- Consommer trop de protéines (viande, volaille, poisson, etc.). Cela causerait la formation de calculs puisque cette consommation est associée à une augmentation des taux de calcium, d'oxalate et d'acide urique dans l'urine, ainsi qu’à une diminution du taux de citrate (un facteur de protection contre les calculs) Les protéines d'origine animale sont les plus souvent incriminées. Dans une étude effectuée en 1982 sur l'ensemble de la population de Grande-Bretagne, les végétariens étaient environ deux fois moins touchés par les calculs que la population générale.
- Consommer régulièrement du jus de pamplemousse. Bien que la preuve ne soit pas encore solidement établie, deux larges études de cohorte (une avec des femmes,
Facteurs de risque spécifiques aux calculs à base de calcium
* Manquer d’exercice physique. Cela provoque une perte graduelle de la masse osseuse, donc la libération de calcium.
* Prendre des suppléments de calcium entre les repas, non accompagnés de nourriture.
Facteurs favorisants individuels
Ces facteurs de risque concernent principalement les personnes qui ont des prédispositions, notamment celles qui ont déjà souffert de calculs rénaux.
* Les personnes qui ont déjà eu un ou des calculs rénaux sont plus à risque d’en avoir d’autres.
* Les personnes qui ont des antécédents familiaux de calculs rénaux.
* Les personnes âgées de 20 à 40 ans.
* Les hommes (pour des raisons qu’on ignore).
* Les personnes vivant dans des pays au climat chaud et sec ou qui travaillent dans des environnements très chauds (par exemple, dans des cuisines commerciales).
* Les personnes qui n'ont qu'un seul rein.
* Les personnes souffrant de certaines maladies métaboliques, comme la cystinurie (trop de cystine dans l'urine), l'hyperoxalurie (trop d'oxalate dans l'urine), l'hypercalciurie (trop de calcium dans l'urine), l'acidose tubulaire rénale (cause une urine très acide) ou l'hyperparathyroïdisme (hyperactivité de la glande parathyroïde), ou d'autres maladies plus communes comme la goutte et des infections urinaires chroniques.
Prévention Les mesures préventives s’adressent d’abord aux personnes à risque ou à celles qui ont déjà eu des symptômes de calcul rénal. Pour une meilleure efficacité, la nature des calculs doit être identifiée par divers tests que proposera le médecin (analyse d’urine, analyse du calcul récupéré).
1. Mesures préventives générales
1.1 Hydratation
Boire au moins deux litres de liquide durant la journée (une dizaine de verres d’eau). Penser à s’hydrater davantage lorsqu’on fait des efforts physiques intenses (l’apport de liquide sera alors d’au moins trois litres par jour) et durant la saison estivale. Les personnes qui vivent dans un climat chaud et sec devront boire davantage.
Un moyen simple de savoir si l’on s’hydrate suffisamment est d’observer la couleur de l’urine : elle devrait être incolore ou jaune pâle (sauf chez les personnes qui ont pris des suppléments de vitamine B, qui donnent temporairement à l’urine une couleur jaune vif).
L’eau est à privilégier. Éviter le jus de pamplemousse tant que le doute persiste à son sujet. Pour ce qui est des autres boissons, le café (avec ou sans caféine), le thé, la bière et le vin ont démontré un effet protecteur lors de la fameuse étude de cohorte portant sur des infirmières américaines (
1.2 Alimentation
Réduire la consommation de protéines. Modérer sa consommation de protéines. Les protéines causent la cristallisation des sels dans l’urine.
Privilégier les protéines végétales. Le végétarisme pourrait réduire le risque de calculs rénaux, mais à ce jour, cela demeure une hypothèse puisque peu d’études ont été réalisées à ce sujet
2. Médicaments de synthèse
Les diurétiques thiazidiques ou des préparations contenant du phosphate, par exemple, peuvent êtres prescrits par un médecin aux personnes qui ont eu des calculs à base de calcium. Par ailleurs, l’alcalinisation des urines est un bon moyen pour dissoudre les calculs d’acide urique.
Traitement
Lithotritie extra corporelle (LEC) Méthode non invasive de fragmentation des calculs utilisant les ondes de choc..
Découverte en Allemagne dans les années 80, elle consiste à fragmenter le calcul par l’utilisation d’ondes de choc qui sont générées à l’extérieur du corps et qui traversent celui ci pour atteindre le calcul.
Il ne s’agit ni du Laser ni des ultrasons qui nécessitent quand à eux un abord direct du calcul.
Le calcul peut être repéré par rayons X ou par échographie. La procédure nécessite le plus souvent une anesthésie légère mais l’intervention peut être effectuée en chirurgie ambulatoire (hôpital de jour).
Quelque soit sa localisation sur la voie urinaire (rein, uretère...), tout calcul peut être traité par cette méthode.
Fragmenter un calcul c’est bien, mais l’éliminer c’est encore mieux.
C’est pourquoi, en cas de calcul volumineux (en général supérieur à 2cm), on préfèrera une autre technique.
Urétéroscopie Ablation et/ou fragmentation des calculs utilisant les voies naturelles...
Il s’agit d’une technique chirurgicale endoscopique consistant à pénétrer la voie urinaire depuis l’extérieur et à remonter si possible jusqu’au rein.
On circule ainsi dans l’urètre, la vessie, les uretères et les cavités rénales.
On aborde ainsi le calcul qui peut soit être retiré en un morceau soit, s’il est trop gros, être cassé sur place par différents moyens.
Il existe 2 sortes d'appareil, l'un rigide et l'autre souple. Ce dernier permet une progression plus aisé dans les conduits urinaires et surtout, il offre la possibilité de parcourir les cavités du rein.
Une fois le calcul repéré et abordé, il peut soit être retiré en un bloc, grâce à un panier, soit s'il est trop gros, fragmenté sur place en petits morceaux.
Sa fragmentation peut être effectuée par différentes energies (laser, ballistique, ultra-sons ou electohydraulique).
L'intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale (péri-durale ou rachi-anesthésie) ou parfois générale.
L'hospitalisation est le plus souvent de courte durée, 24 à 48 heures.
Dans la majorité des cas, le patient sort avec une sonde interne (endoprothèse en double J) qui est retirée quelques jours après l'intervention.
Elle permet d'éviter les crises douloureuses dues aux phénomènes inflammatoires qui peuvent persister même si le calcul a été retiré.
Suites... Vous devez revoir votre Urologue quelques semaines après l'intervention.
Dès votre sortie, il vous prescrira une radiographie (ASP) et une échographie ainsi qu'un examen bactériologique des urines (ECBU).
Néphro Lithotomie Per Cutanée (NLPC)Abord direct des calculs du rein par ponction...
Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui se déroulera obligatoirement sous anesthésie générale et dont le but est de retirer un volumineux calcul situé dans un rein.
Plutôt que de réaliser une grande incision cutanée, l’urologue va pénétrer à l’intérieur du rein en réalisant un tunnel traversant la peau, les muscles, le rein pour arriver dans les cavités rénales. Il introduira dans ce tunnel le matériel chirurgical qui lui permettra de voir, de fragmenter et de retirer le calcul.
Le diamètre de ce tunnel est d’environ
Pourquoi choisir cette technique plutôt qu'une autre ? Si le calcul dépasse
Faire le choix de
Avant l’intervention, une consultation d’anesthésie est indispensable.
Vous rentrerez le plus souvent la veille de l’intervention, avec des radios récentes, le résultat de votre bilan sanguin préopératoire et une analyse d’urine.
L’intervention effectuée, vous serez conduit en salle de réveil ou vous resterez pendant quelques heures puis serez reconduit dans votre chambre.
Vous aurez au bras une perfusion vous administrant les médicaments nécessaires.
Le plus souvent, de votre flanc (du coté du rein opéré), sortira un drain permettant de récolter les urines du rein. (Ce drain sera retiré en général le surlendemain) et une sonde vésicale (enlevée le lendemain).
Le chirurgien pourra également avoir placé une sonde JJ à l’intérieur de votre uretère, sonde que vous ne verrez pas et qui sera retirée une quinzaine de jours plus tard alors que vous serez sortis de la clinique. Enlever cette sonde ne nécessitant aucune anesthésie.
Le soir, vous pourrez boire et reprendre votre alimentation, d’abord légère puis normale à partir du troisième jour.
Chirurgie ouverte Quasiment plus utilisée, méthode invasive avec ouverture chirurgicale de la paroi abdominale permettant l'ablation des calculs du rein ou de l'uretère...
Avant l'avènement des technique modernes , mini ou non invasives, le traitement des calculs urinaires nécessitait l'utilisation de la chirurgie traditionnelle dite ''ouverte''.
A l'heure actuelle, cette chirurgie ouverte est exceptionellement nécessaire.
Elle est utilisée en dernier ressort, lorsque les techniques dites modernes (lithotritie, urétéroscopie, chirurgie percutanée) ne permettent pas d'éliminer un calcul.
L'abord du calcul, qu'il soit rénal, urétéral ou vésical nécessite une ouverture (incision) de la paroi lombaire ou abdominale selon sa localisation.
Les suites opératoires sont, de ce fait, plus longues et plus douloureuses.
Coelioscopie (Laparoscopie) Méthode moderne, invasive, permettant l'accès direct aux calculs par des ouvertures multiples, mais de petite taille, de la paroi abdominale...